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- d'une copie de la Carte Grise
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NOM................................................
PRÉNOM.............................................
DATE DE NAISSANCE..................................
ADRESSE............................................
CP.....................VILLE.......................
TEL....................FAX.........................

MARQUE.............................................
TYPE...............................................

ANNÉE..............................................
N°SERIE (CG ou plaque losange).....................
N°VOITURE (plaque ovale)...........................

Particularités.....................................
...................................................
Autre(s)voiture(s)possédée(s)......................
...................................................